Положение о документации при платных услугах

1. Основания для оказания платных медицинских услуг

Основанием для принятия денежных средств в кассу исполнителя и заключения договора на оказание платных медицинских услуг является устное распоряжение специалиста, оказывающего платные медицинские услуги, который предварительно:

• принял решение о возможности оказания желаемых гражданином (законным представителем) платных медицинских услуг;
• довел до сведения гражданина информацию о возможности и порядке получения медицинских услуг на бесплатной основе в государственном учреждении здравоохранения.
• уведомил гражданина о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья гражданина;
• предоставил информацию о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ним риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи, взяв информированное добровольное согласие гражданина (законного представителя) на медицинское вмешательство.

2. Порядок ведения документации при оказании платных медицинских услуг

2.1. Сотрудник ООО «ЛОР клиника «Многопрофильный центр слуха и речи», ответственный за оформление договоров и ведение кассовых операций (администратор, продавец-консультант):

• подписывает с потребителем (лицо, получающее платные медицинские услуги лично) либо заказчиком (лицо, заказывающее платные медицинские услуги в пользу потребителя), договор на оказание платных медицинских услуг. Договор составляется в 3 экземплярах, один из которых находится у исполнителя (ООО «ЛОР клиника «Многопрофильный центр слуха и речи»), второй - у заказчика (лицо, заказывающее платные медицинские услуги в пользу потребителя), третий - у потребителя (лицо, получающее платные медицинские услуги лично). В случае, если договор заключается потребителем и исполнителем, он составляется в 2 экземплярах;
• оформляет оплату платных медицинских услуг путем безналичных перечислений или в кассу исполнителя;
• выдает потребителю (заказчику), в случае произведения расчетов с гражданами через кассу, в соответствии с законодательством Российской Федерации документ, подтверждающий произведенную оплату предоставленных медицинских услуг: кассовый чек (при необходимости копию чека) либо бланк строгой отчетности;
• оформляет медицинскую карту амбулаторного больного (при оказании врачебных медицинских услуг: прием/консультация оториноларинголога, врача сурдолога- оториноларинголога и др.), в том числе заполняет титульный лист, согласие на обработку персональных данных, прикрепляет направление (при наличии);
• вклеивает в медицинскую карту амбулаторного больного: Информированное добровольное согласие потребителя, Согласие на обработку персональных данных. Все перечисленные документы доводятся до сведения пациентов в установленном порядке и подписываются им до проведения медицинского осмотра, лечения или амбулаторного диагностического или хирургического вмешательства. В случае оказания диагностических исследований по направлению врача сторонней организации (без оформления медицинской карты амбулаторного больного) вышеперечисленные документы с прикрепляются к договору (экземпляр исполнителя);
• прикладывает к медицинской карте амбулаторного больного договор о предоставлении платных медицинских услуг;
• проверяет факт оплаты услуг;
• сопровождает к специалисту, оказывающему услугу.

2.2. В обязанности врача входит заполнение следующих документов:

• дневник текущего осмотра пациента в медицинской карте амбулаторного больного. В дневнике указывается первичный либо повторный осмотр (повторный, если по тому же заболеванию в течение 3-х месяцев), соматический статус пациента (состояние, АД, кожные покровы), аллергологичекий анамнез, сопутствующие заболевания, диагноз (предварительный, окончательный), рекомендации (все лекарственные назначения, процедуры, обследования, исследования, консультации, режим и др.), при слухопротезировании — дневник врача слухопротезиста. Сложные врачебные манипуляции, являющиеся по прейскуранту отдельной медицинской услугой, подлежат отдельному описанию (эндоскопия, КСВП и др.). Дневник текущего осмотра заверяется подписью врача;
• заключение. Заключение включает все рекомендации, подписывается врачом и визируется его печатью;
• направление на исследования, госпитализацию установленной формы (при отсутствии медицинской сестры). Факт выдачи направления обязательно отражается в медицинской карте амбулаторного больного.

 2.3. Медицинская сестра ответственна за ведение следующей документации:

• журнал учета процедур, отражающий выполненные медицинской сестрой лечебные или физиотерапевтические процедуры,
• лист назначений, фиксирующий выполнение медицинской сестрой врачебных назначений конкретному пациенту (после окончания курса процедур вклеивается в медицинскую карту амбулаторного больного).
• журнал регистрации диагностических исследований. Диагностические исследования (аудиометрия, тимпанометрия) проводятся только по назначению врача (направление врача сторонней медицинской организации, выданное в установленном порядке либо назначение врача ООО «ЛОР клиника «Многопрофильный центр слуха и речи»», отраженное в медицинской карте амбулаторного больного).
• медицинская карта амбулаторного больного, в которую медицинская сестра вклеивает копии всех диагностических исследований, лист назначений, контролирует наличие всех необходимых документов и записей. В случае оказания диагностических исследований по направлению врача сторонней организации (без оформления медицинской карты амбулаторного больного) копии результатов прикрепляются к договору (экземпляр исполнителя) и хранятся отдельно от медицинских карт амбулаторных больных;
• журнал регистрации амбулаторных больных, ведется медицинской сестрой по окончании врачебного приема на основе медицинских карт принятых амбулаторных больных с присвоением номеров амбулаторных карт (первичные пациенты). Графа вид приема может иметь следующие записи: слухопротезирование, прием ЛОР-врача, прием сурдолога, эндоскопия и др;
• направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию заполняется медицинской сестрой по распоряжению врача. Направление содержит анкетные данные пациента и заверяется подписью и печатью врача, а также печатью медицинской организации.

3. Заключительные положения

3.1. Сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении, составляют врачебную тайну.

3.2. Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну лицами, которым они стали известны при исполнении трудовых, должностных, служебных и иных обязанностей без письменного согласия гражданина или его законного представителя, за исключением случаев, установленных частью 4 статьи 13 ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».

3.3. Медицинские карты амбулаторных больных в соответствии с Положением о внутреннем контроле качества подлежат выборочной проверке уполномоченными лицами в количестве не менее 30% от общего числа зарегистрированных пациентов.

3.4. Обеспечение общего контроля за качеством организации и оказания платных медицинских услуг, соблюдением тарифов, правильность и достоверность учета деятельности по оказания платных медицинских услуг возлагается на главного врача.

Директор А.И. Драчук